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    Revista Médica Viedma

    versión impresa ISSN 9999-9999

    rmhv v.1 n.1 Cochabamba sep. 2008

     

    TRABAJOS ORIGINALES

    HEMATOMA EPIDURALES

    Reporte de 12 pacientes consecutivos


    Dr. Iván Valentín Flores Parra

    Servicio de Neurocirugía, Hospital Viedma, Cochabamba


    RESUMEN

    Presento una serie de 12 pacientes consecutivos operados en urgencia por hematomas epidurales durante el periodo 2004 al 2005. 8 pacientes ingresaron en estado comatoso en la escalde Glasgow (ECG) 3-8, 3 pacientes con un ECG de 9-13 y uno con un ECG de 14-15. Todos fueron inmediatamente operados, ningún paciente falleció durante la cirugía. 10 pacientes no presentaron ninguna secuela.

    Considero que la duración de la compresión cerebral, el que este o no fracturado el cráneo mas el pronto diagnostico por medio de la tomografía y la inmediata evacuación del hematoma son fundamentales para conseguir o acercarse a lo que se ha denominado en neurocirugía "mortalidad cero" y que mi serie confirma que es posible.

    SUMMARY

    A series of 12 consecutive patients with epidural hematoma operated during 2004 - 2005.

    Eight patients had a Glasgow coma scale (GCS) 3-8, three patients had a GCS 9-13, and one had a GCS 14-15. Al¡ patients underwent surgery immediately; none of them die during surgery. Ten patients had recovered fully.

    I believed that time of brain compression, the presence of fracture, early diagnosis through CT scan and an immediately operation let us approach the "Zero Mortality".


    INTRODUCCION

    Desde la revisión realizada por Hutchinson en 186717, los hematomas epidurales han sido reconocidos como una de las lesiones mas amenazantes que deben manejarse como verdaderas emergencias. Los hematomas epidurales continúan siendo hoy en día una de las lesiones neurológicas mas serias. En la era antes de la tomografía axial computarizada (TAC) del cerebro se utilizaba la angiografía como método de diagnostico y la mortalidad era del 30% o más, sin lugar a dudas la introducción del TAC cerebral ha disminuido considerablemente la tasa de mortalidad llegando a menos del 10%. En este trabajo reporto mi experiencia en el manejo de esta patología en un hospital público de tercer nivel de Cochabamba.

     

    MATERIAL CLINICO

    Mi serie comprende 12 pacientes operados debido a un hematoma epidural desde septiembre del 2004 hasta septiembre del 2005.

    Sexo y edad: Fueron 10 hombres y 2 mujeres (Fig. 1), sus edades iban desde los 15 hasta los 67 años (media 33). La incidencia más alta se encontraba entre los 21 a 30 años de edad (25%).

    La figura 2 muestra la distribución de edades en los pacientes.

    Figura 1 Distribución por sexo


    Figura 2 Distribución por edades (años)

     

    Causas del trauma: El accidente de la vía pública fue la causa mas frecuente seguido de las caídas y agresión física (Fig. 3)


    Figura 3 Causas de la lesión

     

    Características Radiológicas: La fractura de cráneo fue identificada por la TAC o en la cirugía en 11 pacientes (92 %). El sitio del hematoma epidural se muestra en la Figura 4 el cual demuestra una clara prevalencia temporo-parietal, el lado derecho fue el de mayor afectación. El tamaño del hematoma fue estimado midiendo tanto el grosor del coagulo y el volumen el cual fue calculado por método reportado por Ericson y Hakansson7 y por Petersen y Espersen25. En 7 casos el coagulo era mayor a 200 cc y en 6 casos el grosor era de más de 4 cm. como se muestran en las figura 5. Cuatro hematomas eran homogéneamente hiperdensos, 8 heterogéneamente hiperdensos, mostrando áreas de baja y lata densidad en la tomografía. Lesiones intracraneales asociadas (Hematomas subdurales, contusiones cerebrales, y o laceraciones cerebrales, edema, desviación de la línea media) fueron vistos en 6 pacientes (50%) (Tabla 1), en cada caso el hematoma epidural fue considerado como la lesión principal. Edema focal o difuso fue encontrado en 5 casos (42%). Desviación de la línea media se encontró en 8 casos (67%)

    Figura 4 Localización de los Hematomas


    Figura 5 Grosor del Hematoma

     

     

    Tabla 1 Lesiones Asociadas

    Hematoma Subdural Agudo 4
    Contusiones 1
    Laceraciones Cerebrales 1

    Presentación clínica y manejo: 8 pacientes se encontraban comatosos a su ingreso escala de Glasgow 3 - 8 y fueron operados inmediatamente; 3 ingresaron con un Glasgow de 9 - 13 y 1 con un Glasgow de 14 - 5 (fig. 10). Fuera del nivel de conciencia muchos pacientes presentaron un estado neurológico pobre.

    Figura 6 Escala de Glasgow

     

    Operación: Todos los pacientes de esta serie fueron operados; en 11 casos se realizo una craneotomía, en el caso de hematoma de la fosa posterior se hizo una craniectomía suboccipital. En todos los casos una evacuación completa del coagulo y una minuciosa homeostasis de las fuentes de sangrado se llevo a cabo, se tuvo mucho cuidado en suspender la duramadre. En 1 caso aparte de la evacuación del hematoma epidural se evacuo un hematoma subdural, y en otro una contusión cerebral ipsilateral con laceración fue tratada. No hubo de reintervenir por una evacuación incompleta en ninguno de los casos o por reacumulación del hematoma.

     

    RESULTADOS

    Se obtuvieron muy buenos resultados (Fig. 7). Solo uno de los casos falleció en el post operatorio mediato secundario a lesiones pulmonares, otro de los casos presento una hemiplejía severa del lado izquierdo, en los demás casos el nivel de conciencia y el déficit neurológico inicial mejoro en pocos días. De todos los pacientes 84 % se recuperaron completamente, 8 % quedaron con una secuela neurológica y un 8 % fallecieron.

    Ninguno de los pacientes falleció durante la cirugía.

    Figura 7 Resultados

     

    Dicusión

    El advenimiento de la tomografía axial computarizada ha mejorado en forma sustancial el trataimiento de los pacientes con hematomas espidurales de tal forma que la tasa de mortalidad a bajado al 10%, la cual Hooper16 la considera "razonable" fue conseguida en muchos estudios reportados recientemente incluyendo este 1,3,5,6,23,24,33. Sin embargo muy pocas series1 han alcanzado la denominada "mortalidad cero" que Bricolo y Pasut2 indicaron como posible debido a una mayor disponibilidad de la tomografía axial computarizada. La alta tasa de mortalidad en los pacientes comatosos que son operados que aun se reportan ahora en muchas series 2,4,5,9,10,20,26,27,30,32 hace creer que la moratalidad cero en los hematomas epidurales parece inalcanzable.

    Muchos autores encontraron que existen numerosos factores que afectan el resultado: la edad5,20, la velocidad de formación del hematomas,18 la heterogeneidad del hematoma que sugiere un sangrado activo.11,14,20,25,31,32 La localización del hematoma( los hematomas en la región temporal se relacionan con un mal pronostico).1,5,18,21,22 del tamaño del hematoma1,4,20,28 el tiempo entre la aparición de los síntomas y la cirugía12,13,29 y principalmente la condición neurlógica preoperatoria,2,4,5,9,10 y la presencia de lesiones intracraneales asociadas. 5,8,10,15,18,19,20,21,32

    El valor diagnostico de la tomografía axialcomputarizada es ampliamente reconocida.

    La disminución de la mortalidad y morbilidad es esencialmente debido a un diagnostico mas rápido y por lo tanto una cirugía mas temprana en un estado neurológico mas favorable, también la capacidad de definir las lesiones intracraneales coexistentes como los hematomas subdurales agudos, contusiones, edema cerebral.

    En mi opinión la duración de la compresión cerebral y la presencia de fractura es uno de los principales factores relaciones en el pronóstico del paciente.Por lo tanto yo creo que el principal requisito para obtener un buen resultado es la pronta evacuación del hematoma epidural, a las pocas horas de la instalación de los síntomas y de los signos de deterioro. Es en este sentido que es posible prevenir la isquemia cerebral debido a la presión que ejerce el coagulo y el infarto de las áreas profundas irrigadas por las arterias perforantes y la desviación del tallo cerebral secundario a la distorsión cerebral y la herniación tentorial7.

    Mi serie confirma que el diagnostico temprano seguido de un tratamiento quirúrgico rápido puede disminuir la mortalidad y morbilidad de esta patologia.13


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