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    Revista SCientifica

    versión impresa ISSN 1813-0054

    SCIENTIFICA v.14 n.1 La Paz  2016

     

    CASO CLÍNICO

     

    Reporte de Caso: Linfohistiocitosis Hemofagocítica Adquirida

     

    Case Report: Acquired Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

     

     

    Denis Espinal1, Fernán Salinas2, Lena Lanza1
    1 Estudiante de VII año de Medicina FCM .UNAH. Tegucigalpa, Honduras.
    2 Doctor en Medicina y Cirugía. FCM - UNAH. Tegucigalpa, Honduras.
    E-Mail: fernan_salinas@hotmail.com
    Recibido: 28 de Junio de 2016 Aceptado: 04 de Octubre de 2016

     

     


    Resumen

    Presentamos el caso de una paciente joven con antecedentes de parto extrahospitalario e historia de ictericia la cual inicia en el sexto mes del embarazo y 3 días después del parto continúa agudamente con fiebre, dolor y distensión abdominal, malestar general, astenia, adinamia y pancitopenia con neutropenia febril severa. Estudios intensos para establecer la etiología de su enfermedad fallaron en dar resultado definitivo, como diagnóstico de exclusión se sospecha el síndrome hemofagocítico y tras más de un mes de internación, Fallece por Shock Séptico resistente a aminas con falla múltiple de órganos. Se realiza una discusión del diagnóstico diferencial del cuadro clínico de la paciente y una revisión bibliográfica del tema.

    Palabras clave:

    Neutropenia Febril, Pancitopenia, Síndrome Hemofagocítico


    Abstract

    We report the case of a young patient with a record of outpatient childbirth and history of Icteria which starts in the sixth month of pregnancy and 3 days after delivery begins acutely with fever, abdominal pain and bloating, malaise, fatigue, weakness and pancytopenia with severe febrile neutropenia. Intensive studies to establish the etiology of the disease failed to give final result, as the exclusion diagnosis is suspected of Sd. Haemophagocytic and after more than a month of internment, dies by Septic Shock amine resistant with multiple organ failure. A discussion of the diíferential diagnosis of the clinical picture of the patient and a review of the literature is made.

    Keywords:

    Febrile Neutropenia , Pancytopenia, Hemophagocytic Syndrome


     

     

    INTRODUCCIÓN

    La linfohistiocitosis hemofagocítica o síndrome hemofagocítica (SH) fue descrito por primera vez en 1939, como una condición caracterizada por fiebre, ade-nopatías, pancitopenia y proliferación histiocítica en la médula ósea1. Se caracteriza por una activación inmune patológica, con signos y síntomas de inflamación excesiva, resultado de la disfunción de las células natural killer (NK) que lleva a sobreestimulación, proliferación y migración ectópica de células T. Las principales manifestaciones clínicas que acompañan al síndrome son: fiebre, citopenias, esplenomegalia, hemofagocitosis, hi-pertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia. En 1952 se identificó como un desorden inmune familiar llamado reticulosis familiar hemofagocítica2,3. Posteriormente, se describió como un desorden que podía presentarse de forma hereditaria por alteraciones genéticas (primaria) o asociada a infecciones, enfermedades malignas o au-toinmunes (secundaria). La incidencia se estima en 1.2 casos/millón de individuos/año4, aunque probablemente es una cifra subestimada, ya que en muchas ocasiones es un diagnóstico que no se sospecha.

     

    PRESENTACION DEL CASO

    Paciente femenina de 17 años de edad, originaria y residente de San Lorenzo Valle, admitida en el Hospital Escuela Universitario, con historia de ictericia leve en escleras y manos, síntomas iniciados 3 meses antes del trabajo de parto. Parto vaginal, extrahospitalario, atendido por partera, obteniendo producto masculino, que aparentemente goza de buen estado de salud. La paciente 3 días después del parto, inicia historia de fiebre subjetivamente alta, sin predominio de horario acompañada de escalofríos y diaforesis, la ictericia se vuelve generalizada, concomitantemente presenta dolor abdominal en cuadrante superior derecho, intensidad 8/10, sin irradiación y de tipo contínuo, además refiere distención abdominal, malestar general, astenia, adinamia, hiporexia que evoluciono a anorexia.

    Por dicha sintomatología es ingresada en el hospital de San Lorenzo donde se le realizan exámenes y se descarta patología colestásica del embarazo, se decide referir al Hospital Materno Infantil servicio de ginecología por la sospecha clínica de Síndrome de HELLP. Es ingresada y valorada por el servicio de Ginecología y se interconsulta con el servicio de medicina interna, quien descarta el diagnóstico de Síndrome de HELLP por faltar el antecedente de preeclamsia-eclampsia. Se solicitan estudios laboratoriales buscando enfermedades infecciosas y se descartan por su negatividad en los análisis laboratoriales Hepatitis A, B, C, VIH, Leptospirosis, Malaria, Dengue. Se decide trasladar a la sala de Medicina Interna B de mujeres para continuar la búsqueda de enfermedades Infecciosas, patologías quirúrgicas, neoplásicas y auto inmunitarias (Tabla 1).

    Se interconsulta con el servicio de Cirugía Pediátrica quien solicita estudios de imagen (ultrasonografia abdominal y tomografía axial computarizada abdominal) y ambos estudios revelan hepatomegalia homogénea, sin cambios fibroticos, ni masas hepáticas, ni dilatación de la vía biliar intra o extra hepática o presencia de cálculos en vesícula biliar. Además demuestra líquido pericólico, periesplénico y es-plenomegalia leve. Por los mecionados hallazgos se decide investigar la presencia de Cirrosis biliar primaria vs Hepatitis Autoinmune y por consiguiente se programa una colangioresonancia magnética y realizar estudios inmunológicos.

    Como los estudios solicitados no son realizados en la institución se inician trámites para realizarlos en el Hospital María de especialidades pediátricas, en la espera de la finalización de los trámites la paciente sufre deterioro en su estado general persiste febril, con aumento del perímetro abdominal, edema de miembros inferiores, persiste ictericia generalizada, acompañada de acolia y coluria, hepatomegalia palpable 4 cm bajo el reborde costal derecho, con signos de encefalopatía (asterixis +) sin focalización neurológica. Se realiza colangioresonancia en Hospital María y se interconsulta con el servicio de Inmunología pediátrica en misma institución quienes valoran la posibilidad de un síndrome hemofagocíti-co se realizan exámenes para confirmar el diagnóstico. Se solicita estudio de ferritina sérica, aspirado de médula ósea, IgM e IgG para virus del Epstein-Barr, Citomegalo virus para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento. (5 o + criterios positivos definen la enfermedad). Se obtienen resultados positivos de Ferritina Sérica y el nivel de fibrinógeno no es posible cuantificar por la falta de reactivo. IgG positivos para Virus del Epstein-Barr y Citomegalovirus (Tablas 2 y 3).

    El día siguiente a la sospecha diagnóstica de la enfermedad la paciente sufre un deterioro grave de su estado general con descenso de la presión arterial, taquicardia, taquipnea, fiebre y alteración en el estado de conciencia, por lo que se cataloga como shock séptico, se administran líquidos intravenosos y continua hipotensa, por lo cual se inician aminas vaso activas y se decide su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos donde es declarada fallecida 24 horas después del inicio del estado de choque.

    Los resultados de anatomía patológica concuerdan en que la causa de muerte fue shock séptico con falla múltiple de órganos y coagulación intravascular diseminada. Se toman muestras de medula ósea y se evidencia macrófagos hemofagocitando (Figura 1) .

     

    DISCUSIÓN

    El síndrome de activación de macrófagos (SAM) es un tipo de síndrome hemofagocítico asociado a enfermedades autoinmunes. Es una complicación que se presenta en la artritis reumática juvenil idiopática, aunque también puede estar presente en otras enfermedades como lupus eritema-

    toso sistémico (LES). Las principales manifestaciones incluyen fiebre, hepatoesplenomegalia, hepatitis, linfadenopatía y coagulación intravas-cular diseminada (CID)16. Las citopenias son un hallazgo tardío, ya que la mayoría de estos pacientes se presentan con neutrofilia y trombocitosis asociado a su enfermedad de base.

    El síndrome hemofagocítico adquirido o secundario, se asocia a causas infecciosas, neoplasias (principalmente enfermedades linfoprolifera-tivas), enfermedades autoinmunes (llamado síndrome de activación de macrófagos) y algunas enfermedades metabólicas8. El virus de Epstein-Barr (VEB) es la infección más frecuentemente asociada, sin embargo también puede ser desencadenado por otros virus.

    El diagnóstico del SH se establece por la detección de mutaciones genéticas PRF1, UNC13D, Munc18-2, Rab27a, STX11, SH2D1A o BIRC4 (presentes en los casos de SHF), o bien por la presencia de cinco de los ocho criterios diagnósticos aceptados actualmente22,23, propuestos por la Histiocyte Society (Figura 2). Por lo anterior podríamos señalar que se trata de un Síndrome Hemofagocitico secundario a infección por el virus del Epstein- Barr y de Citomegalovirus al cumplirse 6 criterios de 9 (con 5 positivos se hace el diagnóstico).

    1. Fiebre

    2. Hepatoesplenomegalia

    3. Pancitopenia

    4. Hipertrigliceridemia

    5. Ferritina sérica elevada

    6. Evidencia de hemofagocitosis en médula ósea

    La fiebre y esplenomegalia están presentes en el 75% de los pacientes al momento del diagnóstico, mientras que la bicitopenia, hipertrigliceridemia y ferritina > 500 ng/ml se encuentran en la mitad de los casos. El síndrome hemofagocítico se puede presentar de diversas formas: como fiebre de origen desconocido, hepatitis, falla hepática aguda, sepsis, enfermedad de Kawasaki y anormalidades neurológicas. En nuestro caso dicha presentación se desarrolló como una afección biliar inmunitaria. No todos los criterios de SH se encuentran presentes inicialmente, por lo que es necesario el seguimiento de los signos clínicos y de los marcadores de inflamación por laboratorio y patología24.

    Un tercio de los pacientes se presentan con síntomas neurológicos (convulsiones, meningismo, parálisis nervios craneales, ataxia, disminución del estado de conciencia, etc.), y en el 50% de los pacientes el líquido cefalorraquídeo (LCR) es anormal, por lo que se debe realizar una punción lumbar (PL) de forma rutinaria. La neuropatía periférica difusa, secundaria a destrucción de la mielina por macrófagos, puede presentarse en el 69-70% de los casos27. También es importante encontrar los factores desencadenantes (infecciosos) para instituir el tratamiento antibiótico o antiviral específico. En el caso expuesto se presentó IgG positivos para Virus del Epstein-Barr y Citomegalovirus. La presentación del caso avala la relevancia de las manifestaciones clínicas para su oportuna identificación y manejo de esta patología. Siguiendo los parámetros propuestos por la Histiocyte Society la paciente presentó una Linfohistiocitosis He-mofagocítica, y se catalogó como adquirida, tomando en cuenta la previa infección por el Virus del Esptein-Barr.

    Agradecimientos: Agradecemos al Dr. Efraín Bú-Figueroa. Jefe del Departamento de Infectologia y Jefe de la Sala B de mujeres de Medicina Interna del Hospital Escuela Universitario por su asesoría en materia clínica así como en la metodología del presente artículo. También al Dr. Adoni Duarte, Residente de primer año del postgrado de Anatomía Patológica.

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