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    REVISTA MEDICINA CIENCIA INVESTIGACION Y SALUD

    versión impresa ISSN 1818-5223

    REVISTA MEDICIS  n.5 ORURO  2009

     

    CASO CLÍNICO

     

    Hemangioma hepático gigante. A propósito de un caso

     

    Giant hepatic hemangioma with about an event

     

    AUTORA: Mariana Zapata Zambrana
    ASESORES: Dr. Pablo A, Morató Arancibia, Dr. Sacha E. Salas Carvallo

     

     


    Resumen

    El hemangioma hepático, es el tumor benigno mesenquimal más frecuente en el hígado, que deben ser tratados cuando presentan sintomatología o complicaciones como infección o ruptura. Suelen ser un hallazgo casual en una ecografía, TAC abdominal o Resonancia Magnética Nuclear y se denominan gigantes cuando sobrepasan los 5 cm de diámetro. A pesar de ser en generat lesiones únicas la conducta frente a estas lesiones es la observación.

    A continuación presentamos el caso clínico de una paciente de sexo femenino con Síndrome febril que tras estudio ecográfico se pesquisó masa hepática. Para mayor especificidad se solicitaron imágenes de Tomografía Axial Computarizada y luego Resonancia Magnética Nuclear llegando finalmente al diagnóstico de Hemangioma Hepático Gigante.

    Palabras Clave: Hemangioma hepático gigante, diagnóstico, conducta.


    Summary

    Hepatic hemangioma is the most common mesenchymal benign tumor in the liver and should be treated when it presents symptoms or complications such as infection or rupture. This tumor may be an accidental finding on ultrasound, CT sean or Nuclear Magnetic Resonance and are called gíants when they exceed the 5 cm of diameter. Despite being the only injury ¡n general behavior of these lesions is the observation. Next we presented the clinical case of a female patient wtth fever after ultrasound liver mass was found. For greater specificity images of Axial Tomography Computerized and Nuclear Magnetic Resonance were asked for soon arriving finally at the diagnosis of Giant Hepatic Hemangioma.

    Keywords: Giant Hepatic Hemangioma, diagnosis, conduct.


     

     

    INTRODUCCIÓN

    El hemangioma hepático, es el tumor benigno mesenquimal más frecuente en el hígado también conocido como hemangioma cavernoso, que deben ser tratados cuando presentan sintomatología o complicaciones como infección o ruptura.1,5,7 Está compuesto de vasos sanguíneos dilatados y la conducta general frente a estas lesiones es la observación.

    Puede presentarse como múltiples lesiones, aunque lo más frecuente es que se trate de una lesión única 2,3. La gran mayoría de tos hemangiomas hepáticos no ocasionan síntomas, y su importancia práctica radica en la necesidad de distinguirlos de otras lesiones que pueden,requerir tratamiento específico, como el hepatocarcinoma y el adenoma hepático .5-7

    Su prevalencia se estima entre 0,4 y 20% de las personas, pueden encontrarse hasta en el 5% de ¡as necropsias. Su pronóstico es excelente en la mayor parte de las lesiones. La mayoría son menores de 5 cm., cuando miden más de 5 cm se consideran gigantes y pueden tener algún potencial de presentar síntomas o compücaciones 5. Un hemangioma rara vez se rompe, el atrapamiento de plaquetas en hemangiomas gigantes puede causar trombocitopenia o estar asociados a coagulación intravascular diseminada.5, 8

     

    PATOGENIA

    Los hemangiomas son lesiones benignas cuya causa no es completamente entendida. Se consideran malformaciones vasculares congénitas (hamartomas) que crecen por ectasia, y no por hiperplasia o hipertrofia. Se ha asociado su crecimiento a factores hormonales (estrógenos) en base a reportes de crecimiento durante el embarazo, sin embargo, no se han demostrado receptores de estrógenos en todos los hemangiomas y puede existir crecimiento en mujeres post-menopáusicas o usuarios de anticonceptivos orales 2,5

     

    CUADRO CLÍNICO

    Como se ha mencionado, los hemangiomas hepáticos no ocasionen síntomas y suelen localizarse en el lóbulo derecho. Suelen ser un hallazgo casual en una ecografía, TAC abdominal o Resonancia Magnética Nuclear.5 Los hemangiomas gigantes de más de 10 cm tienen 90% de posibilidades de presentar síntomas, lo más frecuente es dolor o malestar en el hemiabdomen superior. Aunque se puede confundir con tras patologías siendo lo más frecuente el síndrome de intestino irritable. También puede haber anorexia, náuseas, saciedad precoz y sensación de masa. Ocasionalmente se puede presentar dolor abdominal agudo debido a trombosis del hemangioma o sangrado y en algunos casos a la compresión de estructuras vecinas y distensión de la cápsula hepática.2-7

    El síndrome de Kassabach-Merritt consiste en la presencia de hemangiomas hepáticos gigantes en niños que se manifiesta como coagulopatía (trombocitopenia, hipofibrinogenemia y hemolisis). 1

     

    DIAGNÓSTICO

    Los hemangiomas presentan características bastante sugerentes en los exámenes de imágenes:

    Ecografía: La apariencia ecográfica característica de los hemangiomas es una lesión hiperecogénica, sin embargo hay excepciones. Cuando hay hígado graso, el hemangioma puede ser hipoecogénico respecto del parénquima que lo rodea, 2,3, 7

    TAC: La tomografía axial computada (TAC), demuestra una masa hipodensa, ocasionalmente con calcificaciones en los cortes sin contraste. El TAC trifásico, en el que se obtienen imágenes rápidamente luego de la inyección de medio de contraste, y dibuja la silueta de la misma

    Resonancia Nuclear Magnética: El hemangioma tiene típicamente un aspecto hipointenso en TI e hiperintenso en T2. El uso de contraste con gadolinio resulta en un patrón de impregnación similar a lo que se produce en el TAC.

    No se debe realizar biopsia por el bajo rendimiento diagnóstico y el riesgo de hemorragia.2

     

    TRATAMIENTO

    La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no requieren tratamiento específico. Las lesiones mayores de 5 cm generalmente se siguen con imágenes de control para vigilar si hay aumento de tamaño de la lesión. Cuando estas lesiones son asintomáticas, no se recomienda la resección (cirugía) sólo para evitar el riesgo eventual de ruptura o hemorragia, ya que es muy bajo. Además pueden embolízarse por vía arterial selectiva y recientemente con éxito se pueden tratar con ablación por radiofrecuencia aplicada en forma percutánea o por vía laparoscópica. 5, 9. El riesgo se asocia a una mortalidad de 60%. En cuanto al tratamiento quirúrgico se lo realiza solo cuando existen complicaciones, éste puede consistir en resección hepática o enucleación. El trasplante hepático es otra alternativa.9

     

    CASO CLÍNICO

    Paciente de sexo femenino de 33 años de edad, domiciliada en Oruro Bolivia, que en marzo de 2009 debuta con cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, de inicio insidioso, sin causa aparente de dolor de moderada intensidad en región lumbar derecha alta, tipo sordo, sin irradiación, acompañado de alzas térmicas hasta 39.9 ° C, decaimiento e hiporexia.

    En consulta externa se le realiza Ecografía Abdominal (Figura 1), donde llama la atención presencia de nodulo hiperecogénico en el segmento posterior del lóbulo derecho del hígado, de contornos regulares y que mide 80 mm x 55 mm.

    Ante tal hallazgo y con paciente Internada, se solicita Tomografía Abdominal contrastada (Figura 2), que muestra en segmento posterior del lóbulo derecho (Vil), presencia de masa de baja atenuación, de contornos lobulados, definidos de aspecto heterogéneo, que mide 70 x 53 x 53 mm aproximadamente.

    Ante tal hallazgo y sin poder definir el diagnóstico preciso, se realiza estudio de Resonancia Magnética (Figuras 3,4) que observa cuatro hemangiomas típicos, los de mayor tamaño en ubicación subcapsular en el segmento posterior de 73 mm.

    Dentro los exámenes de laboratorio destacan en el hemograma leucocitosis de 11.400/mm3 con desviación a izquierda con 5% de cayados y neutrofllia de 80%, discreta anemia con recuento de glóbulos rojos de 4'510.000/mm3 hemoglobina de 13,5 g/dl y hematocrito de 41%, Función hepática con tiempo de Protrombina de 12 segundos y 100% de actividad. Aminotransferasas, biiirrubinas y fosfatasa alcalina dentro de parámetros normales. No se observó alteraciones de la coagulación ni trombodtopenia. Es de destacar el hecho de encontrar serología para hepatitis B positiva.

    Por el cuadro infeccioso y febril, la paciente ingresó con sospecha de absceso hepático, motivo por el cual se realizaron todos los exámenes complementarios y de imágenes que mostraron como hallazgo incidental la presencia de hemangioma hepático, pues el cuadro de Síndrome Febril se corrobora con el examen general de orina que mostró presencia de abundante sedimento y examen microscópico con leucocitos de 80 a 110 x campo microscópico. Se concluye como diagnóstico final Pielonefritis Aguda, motivo por el cual tras recibir antibiótico terapia, la paciente mostró mejoría clínica.

    Respecto al Hemangioma Hepático gigante se dan todas las medidas de prevención y control estricto para observación rigurosa.

    Se recalca a la paciente la necesidad de mantener cuidado con ios traumatismos en región costal derecha y a la fecha acude a controles en forma regular.

     

    DISCUSIÓN

    El Hemangioma Hepático, es el tumor hepático benigno más frecuente en el hígado que como mostramos en el caso clínico pueden llegar a ser gigantes. Dada la poca sintomatología que puedan presentar, suelen ser hallazgos incidentales como en la paciente mujer de 33 años sin antecedentes de importancia. No encontramos en la revisión de la literatura ninguna relación entre Hepatitis B y hemangioma.

    Identificado el hemangioma hepático gigante como hallazgo tras estudio completo de Ecografía, Tomografía y Resonancia Magnética Nuclear, dicho tumor o masa hepática puede simular otras patologías especialmente si va asociado al Síndrome Febril, en el caso de la paciente se pensó en Absceso hepático. La poca definición en el diagnóstico nos puede llevar a tomar conductas erróneas como la de punción hepática o cirugía de Urgencia. Sin embargo los estudios por imágenes ayudan de sobremanera a definir el diagnóstico y tomar conductas apropiadas. En el caso de un hemangioma hepático una punción pude llevar al riego de una hemorragia incontrolable y por otro lado una laparotomía exploradora llevaría solo al diagnóstico y cirugía innecesaria. Además la cirugía hepática requiere de mucha experiencia y cuidados, dado el gran riesgo de sangrado que conlleva. Como en el caso descrito la paciente se manejó en forma conservadora, se trató la infección urinaria con mejoría y a la fecha solo amerita control estricto y especial cuidado con los traumatismos de la región costal.

     

    REFERENCIAS

    1.      Hemangioma hepático gigante Nicolás Jarufé C, Jorge Martínez C. JEAN MICHEL BUTTE B., ALVARO HUETE G. En: Revista chilena de cirugía versión On-line ISSN 0718-4026 Rev Chil Cir v.58 n.5 Santiago oct. 2006        [ Links ]

    2.      P. DÍEZ REDONDO, R. VELICIA LLAMES Y A. CARO-PATÓN Revista Española de Enfermedades Digestivas Rev. esp.enferm. dig. v.96 n.9 Madrid sep. 2004        [ Links ]

    3.      M. Valdés Mas, M. L. Ortiz Sánchez, J. L Rodrigo Agudo, M. Miras López, J. A. Pons Míñano y F. Carballo Álvarez Revista Española de Enfermedades Digestivas versión impresa ISSN 1130-0108 Rev. esp.enferm. ig. v.100 n.8 Madrid ago. 2008        [ Links ]

    4.      LUIS BURGOS SAN JUAN Clínica Alemana de Temuco. Departamento de Cirugía Universidad de la Frontera.        [ Links ]

    5.      Schiff s, Enrique G. Molina, Marban et al, Lesiones solidas benignas"del hígado 2007 51: 1361-1365        [ Links ]

    6.      David G., Nathan M.D., En: Tratado de medicina interna de Cecil ,19a edición, Cap. 125:930-931        [ Links ]

    7.      Hígado y vías biliares. En: Robbins Patología Estructura! y Funcional, 6a edición, Me Graw- Hill interamericana, 1997; Cap 19: 924

    8.      Principios de cirugía, En: Schwartz, Shires, Sponcer ,6a edición, Vol II, Me Graw- Hill Interamericana, 2000; Cap 27:1374- 1375

    9.      M. MichaelWolfe, M.D.Tratamiento de los tumores del hígado. En: Terapéutica de los trastornos digestivos, Me Graw- Hill interamericana. Cap. 35:467